An den Kassierer des
Entomologischen Vereins Apollo e.V.
Anton Bogner
Theodor-Heuss-Straße 56

63225 Langen		  


Name Vorname, Titel Geburtsdatum


Adresse


Hiermit ermächtige ich als Vereinsmitglied den Entomologischen Verein Apollo e. V. widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen (Jahresmitgliedsbeitrag und Nachbestellungen) bei Fälligkeit zu Lasten meines (inländischen) Kontos mit der
Kontonummer Bankleitzahl Bank

durch Lastschrift einzuziehen.


Automatisches Abonnement von Supplement- und Sonderheften: Ich bin außerdem am automatischen Bezug von Supplement- und Sonderheften der NEVA direkt nach Erscheinen interessiert. Der jeweilige Mitgliederpreis zuzüglich Versandkostenpauschale soll vom gleichen Konto in voraus abgebucht werden.
(Wenn gewünscht, bitte ankreuzen.) (Nur in Verbindung mit einer Abbuchungserlaubnis!)


Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
Datum Unterschrift